Lex Maria - brister i läkemedelshanteringen

En lex Maria anmälan har skickats till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Händelsen handlar om att en personal missade att låsa ett läkemedelsskåp när hen var på hembesök. När en annan personal kom hem till vårdtagaren uppmärksammade hen att vårdtagaren var trött och slö samt sluddrig i talet. Personalen såg då att skåpet var stängt men inte låst. När personalen kontrollerade läkemedlen såg hen att det saknades lugnande och sömntabletter. Vårdtagaren behövde sjukhusvård.

Utredningen visade att skåpet var svårlåst samt den mänskliga faktorn identifierades som bakomliggande orsaker. Det framkom även att det förvarades läkemedel i skåpet som patienten inte var ordinerad. Eftersom läkemedel var inlåsta så fanns en trygghet hos omvårdnadsansvarig sjuksköterska därför kasserades inte dessa läkemedel.

Flera åtgärder är vidtagna eller planeras att vidtas, till exempel är leverantören för läkemedelsskåpet är kontaktade för förslag för vidareutveckling med larm om ett skåp inte låses. Befintligt skåp hos den aktuella patienten ska bytas till ett annat skåp då skåpet var svårt att låsa. Verksamheten kommer även göra en översyn om det finns fler skåp med låsproblem. En annan åtgärds som kommer vidtas är extern läkemedelsgranskning.