Dela

Tipsa en kompis
Dela på Facebook Dela på LinkedIn
Nyheten är äldre än 6 månader och är kanske inte längre aktuell.

Lex Maria anmälan - bristande följsamhet till ordination

Händelsen handlar om att en ordination från läkare inte utfördes

Händelsen inträffade när en patient kom till korttidsenheten efter sjukhusvistelse. Vid ankomsten till enheten hade patienten en kateter i urinröret. I medföljande dokument från sjukhuset framkom det att katetern skulle tas bort efter 14 dagar. Denna ordination utfördes aldrig. Efter ca sex månader uppmärksammade en sjuksköterska att patienten fortfarande hade kvar katetern. Katetern togs bort och patienten har i dag inga men av händelsen.

Utredning av händelsen visar att bakomliggande orsak är bland annat den mänskliga faktorn. Ordinationen fördes aldrig in i planeringsverktyget och missades därför. En annan bakomliggande orsak var att informationen om katetern inte fördes över till verksamhetens journalssystem vilket gjorde att informationsöverföringen brast när patienten lämnade korttidsenheten.

Flera åtgärder har vidtagits och planeras. Bland annat kommer en checklista för in- och utskrivningar från korttidsenheten upprättas för att undvika att liknande händelse sker igen. Fler sjuksköterskor kommer få förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel.


Uppdaterad 2018-10-16

 

E-post
kontakt@kavlinge.se

Telefonnummer
046-73 90 00

Organisationsnummer: 21 20 00 1058

 

Postadress
Kävlinge kommun
Verksamhetens namn
244 80 Kävlinge

Besöksadress
Kullagatan 2, Kävlinge

 

Öppettider
Måndag 08.00 - 16.30
Tisdag 08.00 - 17.00
Onsdag 08.00 - 16.30
Torsdag 08.00 - 16.30
Fredag 08.00 - 15.00

FÖLJ OSS I SOCIALA MEDIER