Lex Maria anmälan - brister i läkemedelshantering

Händelsen handlar om att en patient fick dubbel dos av ordinerat läkemedel under 3 veckor.

Patienten hade under en längre tid haft ordination på morfinplåster. Dosen höjdes under juli 2018. Då patienten hade kvar det gamla läkemedlet skulle detta ges i dubbel dos tills läkemedlet tog slut. Detta medförde att den gamla ordinationshandlingen inte byttes ut till den nya utan en anteckning gjordes på befintlig ordinationshandling. När läkemedlet med nya styrkan beställdes hem kontrollerades inte ordinationshandling och signeringsverktyg eftersom en annan sjuksköterska gjorde beställningen.

Utredningen visar bl.a. att ingen kontroll mot originalförpackning och ordinationshandling gjordes. Detta medförde att ingen uppmärksammade att läkemedel som fanns i hemmet hade dubbel styrka än vad som stod på ordinationshandlingen. En annan bakomliggande orsak som identifierades var att det fanns en otydlighet i lokala rutiner gällande vem som ska göra vad.

Flera åtgärder är vidtagna och planeras. Vårdplan för delegerad personal är upprättad. Dialog om vikten av att kontrollera originalförpackning mot ordinationshandling är genomförd. Restriktion för vem som ska hantera läkemedelsplåster kommer att ske. Rutiner ska revideras och förtydligas.