Lex Sarah anmälan - brister i omsorgen

Händelsen handlar om att en vårdtagare var utan trygghetslarm under tre veckor.

Händelsen inträffade när en vårdtagare kom till enheten för korttidsvistelse. Trygghetslarmet var inte i bruk under vårdtagarens tre första veckor på enheten. En undersköterska uppmärksammade detta och påtalade detta för berörd ansvarig larmpersonal. Vid ett senare skede hjälper personal från en annan avdelning till att ombesörja att ett larm installeras och brukare får då trygghetslarmet på sig.

Bakomliggande orsaker som identifierades var bl.a. att upprättad checklista för korttidsvistelse inte användes vid det aktuella tillfället. På enheten används två lägenheter till korttidsvistelse, av olika anledningar har dessa inte använts till korttidsvistels vilket kan bidraget till att personalens vana och rutin minskat. En annan bidragande orsak var att trygghetslarm förvaras inne i lägenheterna i vanliga fall men i det aktuella fallet fanns inget larm.

Ett flertal åtgärder planeras eller har vidtagits. Fler personer på enheten har fått utbildning gällande trygghetslarm och kan nu hantera trygghetslarm. Genomgång av rutiner, checklistor och annat material kommer att göras för minska risken att liknande händelser sker igen.