Lex Sarah anmälan – brister i omsorgen

Händelsen handlar om en brukare som har trygghetstelefon.

Brukaren drog ut trygghetstelefonens sladd ur eluttaget. När detta sker, skickas larm om nätverksbortfall till personalens larmtelefon. Personalen har inte fått denna typ av meddelande tidigare och vet ej vad detta meddelande innebär. När brukarens trygghetstelefon har varit utan el i 72 timmar, så skickas automatiskt ett meddelande om ett ackumulatorfel. Detta meddelande hanteras inte, även denna meddelandekod var okänd.

Några dagar senare faller brukaren. Larmet fungerar då inte och brukaren hittas på golvet vid ett ordinarie besök. Vid besöket är brukaren kall, stel, ledsen och orolig. Brukaren åker till sjukhus för bedömning och återkommer till hemmet samma dag.

Utredningen av händelsen visade på brister i rutiner, vilka nu är åtgärdade.